Les défis soulevés par la prévention de la transmission mère-enfant du VIH en Afrique

Transmission mère-enfant du VIH et rôle de l'allaitement maternel. La transmission mère-enfant du VIH peut survenir pendant la grossesse (in utero), au moment de l'accouchement (intra partum) ou pendant la période postnatale du fait de la pratique d'un allaitement maternel. Les taux de transmission et les parts attribuables d'acquisition du VIH par transmission mère-enfant pour chacune de ces trois modalités sont détaillés dans le Tableau I, pour des populations allaitantes avec un risque global de 25 à 50% et des populations où l'allaitement maternel n'est pas pratiqué où le risque est de 15 à 30%. Ces valeurs se rapportent à un contexte théorique où aucune intervention visant à réduire la transmission mère-enfant du VIH n'est mise en œuvre [7, 8]. La part attribuable à l'allaitement maternel de la transmission mère-enfant a été déterminée au Kenya dans le cadre d'un essai clinique randomisé sur les pratiques d'alimentation infantile où un groupe de femmes allaitaient, et les autres ne pratiquaient pas d'allaitement maternel [9]. La pratique d'un allaitement maternel était ainsi responsable de 44% des cas d'infection pédiatrique chez les enfants allaités. Une étude regroupant les données issues de neuf essais cliniques conduits en Afrique a récemment mis en évidence que le risque de transmission postnatale était de 8,9 pour 100 enfant-années d'allaitement [10]. Ce risque de transmission du VIH en postnatal est d'autant plus problématique qu'il perdure tant que l'allaitement maternel est pratiqué [11, 12]. Or, l'allaitement maternel est non seulement une pratique très courante en Afrique, mais il est souvent prolongé au-delà de la première année de vie. Ainsi, par exemple, plus de 90% des enfants sont encore allaités à l'âge de 15 mois au Burkina Faso [13]. Il en résulte alors un risque cumulatif élevé à la fin de l'allaitement. Les avancées dans la prévention de la transmission mère-enfant du VIH en peri-partum Les interventions visant à réduire la transmission mère-enfant du VIH autour de l'accouchement envisageables dans le contexte africain sont essentiellement basées sur l'utilisation de molécules antirétrovirales. Une autre option telle que la césarienne programmée a démontré son efficacité, en particulier en Europe de l'Ouest [14], mais n'est a priori pas envisageable de façon généralisée en Afrique du fait de l'inadaptation des structures de soins pour ce type d'intervention médicalisée [15]. Une efficacité en constante amélioration des régimes courts d'antirétroviraux administrés autour de l'accouchement Depuis 1998, plusieurs essais cliniques conduits en Afrique ont mis en évidence l'efficacité de régimes courts d'antirétroviraux administrés en peri-partum dans la réduction de la transmission mère-enfant du VIH autour de l'accouchement. Ces régimes reposaient sur l'utilisation de trois molécules antirétrovirales différentes : la zidovudine, la lamivudine et la névirapine, utilisées seules ou en combinaison. Les résultats de ces essais sont présentés dans le Tableau II. L'utilisation de la névirapine était facilitée par la nature même du régime reposant sur une seule dose donnée à la mère au début du travail puis à l'enfant à deux ou trois jours de vie. Une telle stratégie aboutissait à un taux de transmission mère-enfant de 12% à deux mois de vie [16]. La zidovudine donnée quotidiennement à la mère dès la 36ème semaine d'aménorrhée en étant poursuivie jusqu'à une semaine post-partum a permis d'aboutir à des taux de transmission mère-enfant du VIH autour de 15% à l'âge de six semaines [17, 18]. En association avec de la lamivudine, cette combinaison aboutit à des taux compris entre 6 et 9% [19, 20]. Il a par ailleurs été mis en évidence que la monothérapie de zidovudine donnée en peri-partum était d'autant plus efficace que les CD4 maternels étaient élevés [21]. Ceci souligne la nécessité de développer des stratégies adaptées au niveau d'immunodépression de la femme enceinte. Ces différents régimes courts d'antirétroviraux administrés aux mères en peri-partum ont été récemment comparés dans une analyse poolée ajustée sur les déterminants de la transmission mère-enfant [22]. Cette analyse a mis en évidence l'efficacité équivalente à 6-8 semaines des régimes de zidovudine en monothérapie et de névirapine en monodose (réduction de respectivement 45 et 40% du risque de transmission par rapport au placebo). Par ailleurs, la combinaison de zidovudine et lamivudine débutée dès la 36ème semaine d'aménorrhée était le régime le plus efficace, permettant une réduction de 70% du risque de transmission mère-enfant à 6-8 semaines par rapport au placebo. Dans un autre registre, l'étude NVAZ conduite au Malawi s'était plus spécifiquement intéressée à des femmes enceintes dont l'infection par le VIH avait été diagnostiquée trop tard pour recevoir les composantes pre et intra partum de ces régimes [23]. Cette étude visait ainsi à optimiser la prophylaxie antirétrovirale néonatale en comparant deux régimes : une dose de névirapine avec ou sans zidovudine pendant sept jours. A deux mois de vie, seuls 8% des enfants non infectés par le VIH à la naissance ayant reçu de la zidovudine et une dose de névirapine étaient infectés, contre 12% de ceux qui n'avaient reçu que de la névirapine (p=0,03). Par la suite, d'autres combinaisons antirétrovirales ont été évaluées selon d'autres schémas d'étude, en particulier au sein de l'étude de cohorte Ditrame Plus conduite en Côte d'Ivoire [24]. Un régime court de zidovudine et de lamivudine débuté chez la mère dès la 32ème semaine d'aménorrhée et poursuivi une semaine après la naissance, amplifié par une dose de névirapine au début du travail et associé à une semaine de zidovudine chez l'enfant, a ainsi permis d'aboutir à un risque résiduel de transmission de 4,7% à six semaines de vie. Cela correspond à une réduction de plus de 72% du risque de transmission en comparaison à celui des mères incluses dans l'essai Ditrame qui n'avaient reçu que de la zidovudine. Au Botswana, un régime court de zidovudine fut débuté chez les mères dès la 34ème semaine d'aménorrhée et poursuivi jusqu’à la naissance, tandis que les enfants recevaient une dose de névirapine à la naissance ainsi qu’une semaine de zidovudine. Par ailleurs, les femmes ont été randomisées pour recevoir soit une dose de névirapine au début du travail soit un placebo [25]. Les résultats rapportés dans le tableau I montrent des taux de transmission à un mois non statistiquement différents de 4,3% dans le bras névirapine et de 3.7% dans le bras placebo.