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L’objectif : réduire la mortalité infantile

L’objectif : réduire la mortalité infantile D’ici à 2015 : Réduire de deux tiers le taux de mortalité infantile, en passant de 93 enfants sur 1000 mourant avant l’âge de cinq ans en 1990 à 31 pour 1000 en 2015. La survie de l’enfant est au coeur de l’action de l’UNICEF. Environ 29 000 enfants de moins de cinq ans – 21 toutes les minutes – meurent chaque jour, principalement de causes qui auraient pu être évitées. Plus de 70 pour cent des près de 11 millions de décès d’enfants enregistrés tous les ans sont attribuables à six causes principales : la diarrhée, le paludisme, les infections néonatales, la pneumonie, un accouchement prématuré ou un manque d’oxygène à la naissance. Ces décès se produisent pour la plupart dans le monde en développement. Un enfant éthiopien court 30 fois plus de risques de mourir avant son cinquième anniversaire qu’un enfant d’Europe occidentale. C’est en Asie du Sud et en Asie centrale qu’il y a le plus de décès néonatals, et en Afrique subsaharienne que les taux de mortalité infantile sont les plus élevés. Deux tiers de tous les décès sont enregistrés dans seulement 10 pays. Et la plupart auraient pu être évités. Certains décès sont dus à des maladies comme la rougeole, le paludisme ou le tétanos. D’autres sont la conséquence indirecte de la marginalisation, d’un conflit ou du VIH/SIDA. La malnutrition et le manque d’eau salubre et d’assainissement sont un facteur dans la moitié de tous ces décès d’enfants. Mais les maladies ne sont pas inévitables ou forcément fatales pour les enfants qui en sont atteints. La recherche et l’expérience montrent sur près de 11 millions d’enfants qui meurent chaque année, six millions pourraient être sauvés par des mesures simples, rentables, éprouvées comme les vaccins, les antibiotiques, les suppléments en micronutriments, les moustiquaires traitées à l’insecticide, les soins familiaux améliorés et l’allaitement maternel.

Guidelines for healthy eating during pregnancy

Enjoy a variety of foods: Different kinds of food provide different kinds of nutrients. Strive to include a range of foods that supply beneficial nutrients, rather than opting for poor food choices. Don’t overeat: Only one extra snack is needed each day to meet the extra energy needs of pregnancy. Care must be taken that foods are not contaminated with harmful germs or heavy metals like mercury, so know what you’re eating and where it comes from. Make starchy foods the basis of most meals: Fortified starchy foods (maize meal, bread flour and bread made from bread flour) contain vitamins and minerals that are beneficial before and during pregnancy. These foods are good choices for women planning families and who are pregnant. Eat plenty of vegetables and fruits every day: This is especially important for pregnant women. Good choices of vegetables and fruit are those that supply vitamin A and vitamin C to the body. Vitamin A is important when cells in the body are multiplying, as in pregnancy, while Vitamin C helps the absorption of iron from foods and supplements. Vegetables and fruit are the best source of vitamin C. Eat dry beans, lentils, split peas and soya regularly: These foods are always useful for good health but are especially helpful during pregnancy as they provide many important nutrients, help to keep blood sugar levels constant and help prevent constipation. Eat chicken, fish, milk, meat or eggs daily: Eat lean meat, remove fat from chicken and use low fat cooking methods. These foods can make a useful contribution to nutrient intake during pregnancy. Use fats sparingly: People who eat a lot of fat and foods with a lot of fat are more likely to gain too much weight, which is dangerous during pregnancy. Pregnant women should use foods high in fat sparingly and should use good fats such as cooking oil made from plants (sunflower, canola), tub margarine, avocado, peanuts and peanut butter in small amounts. Use salt sparingly and make sure it is iodated: Use very little salt during cooking and do not add extra salt to food before you eat. Some seasonings and certain foods are high in salt; these should also be used sparingly. Drink lots of clean, safe water: Water is the best choice of drink, and can be enjoyed on its own or in other drinks made with water, such as tea. Pregnant women may not want to drink lots of water as they feel they must go to the toilet often, but water remains important for their health during pregnancy and breastfeeding.

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Healthy children need healthy mothers.

Goal: Improve maternal health Target by 2015: Reduce the maternal mortality ratio by three quarters. Healthy children need healthy mothers. A woman dies from complications in childbirth every minute – about 529,000 each year -- the vast majority of them in developing countries. A woman in sub-Saharan Africa has a 1 in 16 chance of dying in pregnancy or childbirth, compared to a 1 in 4,000 risk in a developing country – the largest difference between poor and rich countries of any health indicator. This glaring disparity is reflected in a number of global declarations and resolutions. In September 2001, 147 heads of states collectively endorsed Millennium Development Goals 4 and 5: To reduce child mortality rate by 2/3 and maternal mortality ratio by 3/4 between 1990 and 2015. Strongly linked to these is Goal 6: To halt or begin to reverse the spread of HIV/AIDS, malaria and other diseases.** The direct causes of maternal deaths are haemorrhage, infection, obstructed labour, hypertensive disorders in pregnancy, and complications of unsafe abortion. There are birth-related disabilities that affect many more women and go untreated like injuries to pelvic muscles, organs or the spinal cord. At least 20% of the burden of disease in children below the age of 5 is related to poor maternal health and nutrition, as well as quality of care at delivery and during the newborn period. And yearly 8 million babies die before or during delivery or in the first week of life. Further, many children are tragically left motherless each year. These children are 10 times more likely to die within two years of their mothers' death. Another risk to expectant women is malaria. It can lead to anaemia, which increases the risk for maternal and infant mortality and developmental problems for babies. Nutritional deficiencies contribute to low birth weight and birth defects as well. HIV infection is an increasing threat. Mother-to-child transmission of HIV in low-resource settings, especially in those countries where infection in adults is continuing to grow or has stabilised at very high levels, continues to be a major problem, with up to 45 per cent of HIV-infected mothers transmitting infection to their children. Further, HIV is becoming a major cause of maternal mortality in highly affected countries in Southern Africa. A majority of these deaths and disabilities are preventable, being mainly due to insufficient care during pregnancy and delivery. About 15 per cent of pregnancies and childbirths need emergency obstetric care because of complications that are difficult to predict. Access to skilled care during pregnancy, childbirth and the first month after delivery is key to saving these women's lives – and those of their children.

Les défis soulevés par la prévention de la transmission mère-enfant du VIH en Afrique

Transmission mère-enfant du VIH et rôle de l'allaitement maternel. La transmission mère-enfant du VIH peut survenir pendant la grossesse (in utero), au moment de l'accouchement (intra partum) ou pendant la période postnatale du fait de la pratique d'un allaitement maternel. Les taux de transmission et les parts attribuables d'acquisition du VIH par transmission mère-enfant pour chacune de ces trois modalités sont détaillés dans le Tableau I, pour des populations allaitantes avec un risque global de 25 à 50% et des populations où l'allaitement maternel n'est pas pratiqué où le risque est de 15 à 30%. Ces valeurs se rapportent à un contexte théorique où aucune intervention visant à réduire la transmission mère-enfant du VIH n'est mise en œuvre [7, 8]. La part attribuable à l'allaitement maternel de la transmission mère-enfant a été déterminée au Kenya dans le cadre d'un essai clinique randomisé sur les pratiques d'alimentation infantile où un groupe de femmes allaitaient, et les autres ne pratiquaient pas d'allaitement maternel [9]. La pratique d'un allaitement maternel était ainsi responsable de 44% des cas d'infection pédiatrique chez les enfants allaités. Une étude regroupant les données issues de neuf essais cliniques conduits en Afrique a récemment mis en évidence que le risque de transmission postnatale était de 8,9 pour 100 enfant-années d'allaitement [10]. Ce risque de transmission du VIH en postnatal est d'autant plus problématique qu'il perdure tant que l'allaitement maternel est pratiqué [11, 12]. Or, l'allaitement maternel est non seulement une pratique très courante en Afrique, mais il est souvent prolongé au-delà de la première année de vie. Ainsi, par exemple, plus de 90% des enfants sont encore allaités à l'âge de 15 mois au Burkina Faso [13]. Il en résulte alors un risque cumulatif élevé à la fin de l'allaitement. Les avancées dans la prévention de la transmission mère-enfant du VIH en peri-partum Les interventions visant à réduire la transmission mère-enfant du VIH autour de l'accouchement envisageables dans le contexte africain sont essentiellement basées sur l'utilisation de molécules antirétrovirales. Une autre option telle que la césarienne programmée a démontré son efficacité, en particulier en Europe de l'Ouest [14], mais n'est a priori pas envisageable de façon généralisée en Afrique du fait de l'inadaptation des structures de soins pour ce type d'intervention médicalisée [15]. Une efficacité en constante amélioration des régimes courts d'antirétroviraux administrés autour de l'accouchement Depuis 1998, plusieurs essais cliniques conduits en Afrique ont mis en évidence l'efficacité de régimes courts d'antirétroviraux administrés en peri-partum dans la réduction de la transmission mère-enfant du VIH autour de l'accouchement. Ces régimes reposaient sur l'utilisation de trois molécules antirétrovirales différentes : la zidovudine, la lamivudine et la névirapine, utilisées seules ou en combinaison. Les résultats de ces essais sont présentés dans le Tableau II. L'utilisation de la névirapine était facilitée par la nature même du régime reposant sur une seule dose donnée à la mère au début du travail puis à l'enfant à deux ou trois jours de vie. Une telle stratégie aboutissait à un taux de transmission mère-enfant de 12% à deux mois de vie [16]. La zidovudine donnée quotidiennement à la mère dès la 36ème semaine d'aménorrhée en étant poursuivie jusqu'à une semaine post-partum a permis d'aboutir à des taux de transmission mère-enfant du VIH autour de 15% à l'âge de six semaines [17, 18]. En association avec de la lamivudine, cette combinaison aboutit à des taux compris entre 6 et 9% [19, 20]. Il a par ailleurs été mis en évidence que la monothérapie de zidovudine donnée en peri-partum était d'autant plus efficace que les CD4 maternels étaient élevés [21]. Ceci souligne la nécessité de développer des stratégies adaptées au niveau d'immunodépression de la femme enceinte. Ces différents régimes courts d'antirétroviraux administrés aux mères en peri-partum ont été récemment comparés dans une analyse poolée ajustée sur les déterminants de la transmission mère-enfant [22]. Cette analyse a mis en évidence l'efficacité équivalente à 6-8 semaines des régimes de zidovudine en monothérapie et de névirapine en monodose (réduction de respectivement 45 et 40% du risque de transmission par rapport au placebo). Par ailleurs, la combinaison de zidovudine et lamivudine débutée dès la 36ème semaine d'aménorrhée était le régime le plus efficace, permettant une réduction de 70% du risque de transmission mère-enfant à 6-8 semaines par rapport au placebo. Dans un autre registre, l'étude NVAZ conduite au Malawi s'était plus spécifiquement intéressée à des femmes enceintes dont l'infection par le VIH avait été diagnostiquée trop tard pour recevoir les composantes pre et intra partum de ces régimes [23]. Cette étude visait ainsi à optimiser la prophylaxie antirétrovirale néonatale en comparant deux régimes : une dose de névirapine avec ou sans zidovudine pendant sept jours. A deux mois de vie, seuls 8% des enfants non infectés par le VIH à la naissance ayant reçu de la zidovudine et une dose de névirapine étaient infectés, contre 12% de ceux qui n'avaient reçu que de la névirapine (p=0,03). Par la suite, d'autres combinaisons antirétrovirales ont été évaluées selon d'autres schémas d'étude, en particulier au sein de l'étude de cohorte Ditrame Plus conduite en Côte d'Ivoire [24]. Un régime court de zidovudine et de lamivudine débuté chez la mère dès la 32ème semaine d'aménorrhée et poursuivi une semaine après la naissance, amplifié par une dose de névirapine au début du travail et associé à une semaine de zidovudine chez l'enfant, a ainsi permis d'aboutir à un risque résiduel de transmission de 4,7% à six semaines de vie. Cela correspond à une réduction de plus de 72% du risque de transmission en comparaison à celui des mères incluses dans l'essai Ditrame qui n'avaient reçu que de la zidovudine. Au Botswana, un régime court de zidovudine fut débuté chez les mères dès la 34ème semaine d'aménorrhée et poursuivi jusqu’à la naissance, tandis que les enfants recevaient une dose de névirapine à la naissance ainsi qu’une semaine de zidovudine. Par ailleurs, les femmes ont été randomisées pour recevoir soit une dose de névirapine au début du travail soit un placebo [25]. Les résultats rapportés dans le tableau I montrent des taux de transmission à un mois non statistiquement différents de 4,3% dans le bras névirapine et de 3.7% dans le bras placebo.

Les défis soulevés par la prévention de la transmission mère-enfant du VIH en Afrique

Le VIH est la principale cause de mortalité infantile en Afrique où 1700 enfants y sont infectés chaque jour, principalement du fait de la transmission mère-enfant. La prévention de ce risque constitue donc une priorité de santé publique. Des progrès considérables ont été réalisés au cours de ces dix dernières années pour prévenir le risque de transmission mère-enfant du VIH autour de l'accouchement an Afrique : l'utilisation de régimes courts d'antirétroviraux dès le troisième trimestre de grossesse permet d'obtenir des taux de transmission inférieurs à 5%. L'allaitement maternel qui est largement pratiqué de manière prolongée en Afrique est responsable d'un grand nombre d'infections par le VIH et diminue l'efficacité de ces interventions conduites autour de l'accouchement. Des interventions de type alternatives à l'allaitement maternel prolongé qui sont acceptables tant socialement qu'en terme de santé infantile permettent de réduire efficacement ce risque de transmission du VIH en postnatal. Mais la mise en œuvre opérationnelle de ces interventions postnatales reste à ce jour complexe. Des interventions antirétrovirales reposant sur la prophylaxie d'antirétroviraux chez la mère et l'enfant pendant la période d'allaitement ou sur la prise en charge clinique de la mère allaitante par multithérapie antirétrovirale sont porteuses d'espoir en terme de réduction de ce risque de transmission du VIH en postnatal mais restent à évaluer. La transmission mère-enfant du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est devenue un événement rare dans les pays les plus économiquement favorisés. Alors que le taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant était estimé à 15% en 1994 en Europe [1], cette proportion y est actuellement inférieure à 1% du fait de l'efficacité des interventions prophylactiques mises en œuvre [2]. De nos jours, seuls quelques centaines d'enfants sont verticalement infectés par le VIH chaque année en Europe et aux Etats Unis, ce qui correspondrait à moins d'un cas d'infection par jour [3]. En revanche, le VIH est actuellement la principale cause de mortalité infantile en Afrique [4]. En effet, 1700 enfants sont infectés par le VIH chaque jour sur ce continent, en grande majorité du fait de la transmission mère-enfant [5]. En l'absence de prise en charge adaptée, plus de la moitié de ces enfants meurent avant d'avoir atteint l'âge de deux ans [6]. Face à ce constat, nous pouvons soulever les interrogations suivantes afin d'expliquer le contraste entre cette situation contrôlée en Europe et celle plus tragique en Afrique. Quel est le risque de transmission mère-enfant du VIH et quels en sont les déterminants ? Quelle est plus spécifiquement la place de la transmission du VIH par l'allaitement maternel dans l'explication de ce phénomène ? Quelles interventions sont envisageables pour réduire la transmission mère-enfant du VIH en Afrique ? Comment peut-on les évaluer dans leur contexte ? Quels obstacles s'opposent à la mise en œuvre opérationnelle de ces interventions ? La réponse à ces questions constitue l'objet de cette revue de la littérature.