Les défis soulevés par la prévention de la transmission mère-enfant du VIH en Afrique

Le VIH est la principale cause de mortalité infantile en Afrique où 1700 enfants y sont infectés chaque jour, principalement du fait de la transmission mère-enfant. La prévention de ce risque constitue donc une priorité de santé publique. Des progrès considérables ont été réalisés au cours de ces dix dernières années pour prévenir le risque de transmission mère-enfant du VIH autour de l'accouchement an Afrique : l'utilisation de régimes courts d'antirétroviraux dès le troisième trimestre de grossesse permet d'obtenir des taux de transmission inférieurs à 5%. L'allaitement maternel qui est largement pratiqué de manière prolongée en Afrique est responsable d'un grand nombre d'infections par le VIH et diminue l'efficacité de ces interventions conduites autour de l'accouchement. Des interventions de type alternatives à l'allaitement maternel prolongé qui sont acceptables tant socialement qu'en terme de santé infantile permettent de réduire efficacement ce risque de transmission du VIH en postnatal. Mais la mise en œuvre opérationnelle de ces interventions postnatales reste à ce jour complexe. Des interventions antirétrovirales reposant sur la prophylaxie d'antirétroviraux chez la mère et l'enfant pendant la période d'allaitement ou sur la prise en charge clinique de la mère allaitante par multithérapie antirétrovirale sont porteuses d'espoir en terme de réduction de ce risque de transmission du VIH en postnatal mais restent à évaluer. La transmission mère-enfant du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est devenue un événement rare dans les pays les plus économiquement favorisés. Alors que le taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant était estimé à 15% en 1994 en Europe [1], cette proportion y est actuellement inférieure à 1% du fait de l'efficacité des interventions prophylactiques mises en œuvre [2]. De nos jours, seuls quelques centaines d'enfants sont verticalement infectés par le VIH chaque année en Europe et aux Etats Unis, ce qui correspondrait à moins d'un cas d'infection par jour [3]. En revanche, le VIH est actuellement la principale cause de mortalité infantile en Afrique [4]. En effet, 1700 enfants sont infectés par le VIH chaque jour sur ce continent, en grande majorité du fait de la transmission mère-enfant [5]. En l'absence de prise en charge adaptée, plus de la moitié de ces enfants meurent avant d'avoir atteint l'âge de deux ans [6]. Face à ce constat, nous pouvons soulever les interrogations suivantes afin d'expliquer le contraste entre cette situation contrôlée en Europe et celle plus tragique en Afrique. Quel est le risque de transmission mère-enfant du VIH et quels en sont les déterminants ? Quelle est plus spécifiquement la place de la transmission du VIH par l'allaitement maternel dans l'explication de ce phénomène ? Quelles interventions sont envisageables pour réduire la transmission mère-enfant du VIH en Afrique ? Comment peut-on les évaluer dans leur contexte ? Quels obstacles s'opposent à la mise en œuvre opérationnelle de ces interventions ? La réponse à ces questions constitue l'objet de cette revue de la littérature.